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指定介護予防支援事業所指定申請・変更等について

最終更新日:2017年01月10日

   

 指定介護予防支援事業所(地域包括支援センター)の指定に必要な書類については以下のとおりです。
 平成28年度において、地域包括支援センターとして決定された委託法人は、平成29年4月1日指定に向け、
 指定介護予防支援事業所の指定申請が必要となりますので、以下の書類等をまとめ、下記のとおり提出して
 ください。

                                            記


 ●申請書提出期限  
平成28年2月17日(金) 午後5時 必着
           
※下記スケジュールでは、2月28日までの期限となっていますが、事前確認作業と事業所番号の
             付番を行うため、2週間ほど前倒しで申請書を提出してください。順次指定手続きを行います。

 ●提 出 部 数 : 
2部(正本1部、副本1部)
 
●提 出 方 法  「A4フラットファイル」に綴り、白紙用紙をはさみインデックスを貼り提出書類一覧表に記載
            されている番号を付してください。背表紙、表表紙に「指定介護予防支援事業所指定申請書」と
            「生活圏域名:○○○地区」、「法人名」をテプラ等で貼ってください。
            
製本イメージ図

 ◎申請根拠規定   うるま市指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則(平成18年規則第29号)


 ○事業所指定までの基本スケジュール
 
内   容 日   程
指定申請書の提出期限 平成29年2月28日(火)
申請書の書類審査 平成29年3月1日(水)~3月10日(金)予定
指定決定 平成29日3月15日(水)予定
告示 平成29年3月17日(金)予定
指定通知書交付 平成29年3月24日(金)予定
サービス提供開始 平成29年4月1日(土)~


 
  指定介護予防支援事業所(新規指定・更新申請)

 申請様式

  新規の場合 : 指定介護予防支援事業所指定申請書(様式第1号) 
  更新の場合 : 指定介護予防支援事業所指定更新申請書(様式第4号)

 付 表

    指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表8) 

 添付書類 ・ファイル

  1 指定申請等に係る提出書類一覧表 
  2 
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙)
  3 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書等
  4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
  5 管理者の経歴書(参考様式2)
  6 資格証及び研修終了証等の写し(資格等が必要となされる者のみ)※要原本証明
      7 事業所の平面図(参考様式6)
  8 運営規程(任意様式)
  9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式11)
   10 当該申請に係る資産の状況(任意様式)
   11 法第115条の22第2項各号に該当しない旨の誓約書(参考様式9-3)
   12 役員の氏名、生年月日及び住所【役員等名簿】(参考様式10)
   13 介護支援専門員の氏名(参考様式12-2)
   14 現に効力のある指定に係る指定書の写し(※更新時)

 

業務管理体制に係る届出について(沖縄県へ届出)

      業務管理体制に係る届出書の提出について、沖縄県(高齢者福祉介護課若しくは中部福祉事務所地域福祉班)に
    事前確認をしてから届出してください。
  
      1  業務管理体制に係る届出書(法第115条の32条関連)
  2  第1号様式 介護保険法第115条の32に基づく業務管理体制に係る届出書(沖縄県へ届出)

 
    参考 : 介護保険法(抄)(第9節業務管理体制の整備)第115条の32

 その他

  1 その他加算の届け 

 
 指定介護予防支援事業所における変更届出等

 うるま市指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則(抄)

  (変更の届出等)
  第3条 法第115条の23の規定による届出は、施行規則第140条の28第1項に掲げる事項の変更に係る
   ものにあっては、変更届出書(様式第2号)により、事業の廃止、休止又は再開に係るものにあって
   は、廃止・休止・再開届出書(様式第3号)により、それぞれ行うものとする。

 【 様式 】 様式第2号 変更届出書
          様式第3号 廃止・休止・再開届出書

 提出先

  うるま市福祉部介護長寿課 介護給付係
    事業所指定担当者 あて
   〒904-2292 うるま市みどり町一丁目1番1号 東棟2階
   電話番号 098-973-3208
   FAX番号 098-982-6041

 
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このページは福祉部 介護長寿課が担当しています。

〒904-2292 沖縄県うるま市みどり町一丁目1番1号うるま市役所 東棟2階
TEL:098-973-3208   FAX:098-982-6041

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