様式第７号（第１３条関係）

年　　月　　日　

うるま市長　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
商　号　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　㊞　

地域まちづくり応援事業補助金精算払請求書

　　　 年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号で交付額の確定通知を受けた補助金について、うるま市地域まちづくり応援事業補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　精算払請求額　　金　　　　　　　　円

２　添付資料　地域まちづくり応援事業補助金額確定通知書（様式第６号）の写し

振込
口座	金融機関名		支店名		
	口座の種類		口座番号		
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人