様式第５号（第７条関係）
　年　　月　　日

日中一時支援事業所廃止等（廃止・休止・再開）届出書

うるま市福祉事務所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　人　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出者）　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

支援事業を（廃止・休止・再開）するので、うるま市日中一時支援事業者の登録等に関する要綱第７条第２項の規定により届け出ます。

記
登録事業所
ﾌﾘｶﾞﾅ		
名称		
所在地	（〒　　　　　　）
	
責任者	職　名		氏　名		
電話番号		FAX番号		

廃止等（□廃止・□休止・□再開）
廃止等の理由	
	
備　考	
	
廃止等の年月日	年　　月　　日	
※	該当する□にレ点を記すこと。
※	備考欄は、今後の対応方針などを記載すること。