様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

日中一時支援事業所登録事項変更届出書

うるま市福祉事務所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　人　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（届出者）　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

事業所登録情報に変更が生じたので、うるま市日中一時支援事業者の登録等に関する要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記
登録事業所
ﾌﾘｶﾞﾅ		
名称		
所在地	（〒　　　　　　）
	
責任者	職　名		氏　名		
電話番号		FAX番号		

変更事項	変更の内容	
□設置者の名称及び所在地
□事業所の名称
□事業所の所在地
□代表者の職・氏名・住所
□事業所の管理者の氏名、住所
□事業所のサービス管理責任者（児童発達管理責任者）の氏名、住所
□従業者の氏名及び資格等
□運営規程
□その他（　　　　　　）	変更前	変更前	

		
変更年月日	年　　月　　日	
※	該当する□にレ点を記すこと。
※ 変更内容が確認できる書類を添付すること。