様式第１号（第２条関係）
（表  面）
社会福祉法人設立認可申請書	
設立者又は
設立代表者	住 所		
	氏 名	　　   　　　　　　　　　　　　	
申請年月日		
社会福祉法人設立の趣意	

	

主たる事務所の所在地
	（〒　　　－　　　　）
TEL(   )  －　　
FAX(   )  －　　	
ふ　り　が　な
法人の名称		
事業の種類	社会福祉
事　　業	第１種		
		第２種		
	公益事業		
	収益事業		

（裏　面）
資産	純　額
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　　　　　　　　訳	
		社会福祉事業用財産	③
公益事業用財産	④
収益事業用財産	⑤財産計
①＋②＋③＋④	⑥負　債	
		①基本財産	②その他財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
役員等となるべき者	理事
監事
評議員の別※	氏　　名	親族等
の特殊
関係人
の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の
理事長への就任状況	
				事業経営識見	地域
福祉
関係	管 理者	事業識見	財務管理識見		
									有
無	法 人 名	

											

											

											

											
※	理事のうち、理事長予定者については、○を付けること。
（注意）
　１　用紙の大きさは、日本産業規格 A列 4番とすること。
　２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（日本産業規格A列4番）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
　３　この申請書には、社会福祉法施行規則第2条第2項各号に掲げる書類を添付すること。