様式第９号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　（表　面）
社会福祉法人合併認可申請書（吸収合併用）	
申　　　請　　　者	主たる事務所の所在地	〒　　　－

TEL　　　　（　　　）　　　　　FAX　　　　（　　　）　　　　	
	ふりがな		
	法人の名称		
	ふりがな		
	理事長の氏名		
	主たる事務所の所在地	〒　　　－

TEL　　　　（　　　）　　　　　FAX　　　　（　　　）　　　　	
	ふりがな		
	法人の名称		
	ふりがな		
	理事長の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申　請　年　月　日	年　　月　　日	
合　併　す　る　理　由	　

	
　　　　ふ り が な
合併により消滅する法人の名称		
合併後存続する法人	主たる事務所の所在地	〒　　　－

TEL　　　　（　　　）　　　　　FAX　　　　（　　　）　　　　	
	ふりがな		
	法人名称		
	事業の種類	社会福祉事業	第１種	　	
			第２種	　	
		公　益　事　業	　	
		収　益　事　業	　	

（裏　面）
合　　併　　後　存　続　す　る　　法　　人	資　産	純資産
⑤－⑥	内　　　　　　　　　　　　　訳	
			社会福祉事業用財産	③公益事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①+②+③+④	⑥負債	
			①基本財産	②その他財産					
		 円	円	円	円	円	円	円	
	役　　員　　等		理事監事評議員の別※	氏　名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等(該当する事項に○)	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
						事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見	有無	法人名	
		引き続き役員等になる者											

													

													
		新たに役員等になる者											

													

　※理事のうち、理事長については、○を付けること。
（注意）
１　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（日本産業規格A列4
番）の枚数を増加し、この様式に準じた申請書を作成すること。
３　この申請書には、社会福祉法施行規則第6条第1項第1号から第4号までに掲げる書類を添付す
ること。