様式第1号(第2条・第4条関係)
　	受付番号	　	

　	介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	　	
年　　月　　日　　
うるま市長　様
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者(法人)番号	A																	
1　届出の内容	
　	　(1)　法第115条の32第2項関係(整備)	
	　(2)　法第115条の32第4項関係(区分の変更)	
　　２　　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	
主たる事務所
の所在地　　	(〒　 　―　　　　)
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(〒　　　　―　　　　)	
		都道
府県	　　　　　　　郡　市
　　　　　　　区	
		　(ビルの名称等)	
3　事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号
(医療機関等コード)	所在地	
	
　　計　　　　カ所	　	　	　	
4　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号に基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　		
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　　　年　　月　　日	

連絡先	所属		メール
アドレス		電話番号		
	フリガナ						
	氏名						
(日本工業規格A列4番)