様式第６号（第３条関係）

年　　月　　日
うるま市長　様

届出者	所在地		
	名　称		
	代表者職名・氏名		印	

地域包括支援センター名称・所在地変更届出書

地域包括支援センターの名称・所在地を変更したいので、介護保険法第１１５条の４６第１１項において準用する同法第６９条の１４第２項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
変更したい地域包括支援センター	名　称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
	
変更事項	１　　名　称　　　　　　　　　２　　所在地	
変更の内容	変更前		
		
	変更後		
		
変更予定年月日	　	
変更の理由