様式第2号(第4条関係)
調査書

年　　月　　日　　

調査員　　　　　　　　　　印　	
申請書受理番号年月日	番　　　　　　　　　号
年　　月　　日	申請人氏名	　	続柄	　	
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	住所	うるま市　　　　　　　　　　　　　番地	
	身体障害者手帳番号	　	障害名	　	障害等級	種　　級	
家族及び近親者の状況	氏名	続柄	年齢	職業	住所	電話	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
世帯区分	1	被保護世帯又は市町村民税非課税世帯	2	市町村民税均等割課税世帯	3	市町村民税所得割課税世帯(税額　　円)	4	所得税課税世帯
(税額　　円)	
住居の状況	自家、借家、借間、公営アパート	
近くの連絡先	氏名	電話	
地区民生委員	氏名	電話	
直近の電柱番号	幹	
設置を希望する理由	　N　　　付近の見取図