様式第1号(第3条関係)

福祉電話設置申請書

年　　月　　日　　

　　うるま市長　　　　様

住所　うるま市　　　　　　　
申請人氏名　　　　　　　　　　印　
続柄(　　　　)　　　　

　次により福祉電話の設置を申請します。	
　	対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		住所	うるま市	性別	男・女		
　(借家の場合)

承諾書

　　借家人　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
所有者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私が所有している　　　　　の家屋内に福祉電話を設置することを承諾します。	
※　福祉電話を設置する家屋が借家の場合は、家主の承諾を受けてください。