様式第1号(第5条、第7条関係)
年　　月　　日　　
　うるま市長　　　　様
申請人　住所：　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　印　
続柄：　　　　TEL：　　　　　
寝具洗濯乾燥消毒サービス事業利用・変更申請書
　次により寝具洗濯乾燥消毒サービス事業を申請します。
対象者	住所	うるま市　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　―　　　)	
	氏名	年　　月　　日生(　　歳)　	
身体状況	疾病	　有　(疾病名：　　　　　　　　　　　　　　　)　無	
	医師からの注意事項	　	
同居者の状況	氏名	生年月日
(年　　齢)	続柄	職業	備考　(健康状態等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
希望するサービスの内容等	寝具等の種別	1　布団等(　　　　　　　　　　)
2　マット等(　　　　　　　　　)	
	サービスの内容	　	
サービスを希望する理由	身体的状況等	　	
		　	
		　	
		　	
	家庭の状況等