様式第１号（第８条関係）

病児・病後児保育事業利用者負担額減免申請書

年　　月　　日

　うるま市長　様

住　所　うるま市　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、うるま市病児・病後児保育実施要綱第８条により、利用料の減免を申請します。

対象児童名		生年月日	　　　　年　　月　　日（　　歳）	
利用期間	　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日（　　日間）	
減免申請の理由　　

　　　□生活保護世帯

　　　□非課税世帯