様式第２号（第４条関係）

特定創業支援等事業に係る個人情報の提供に関する同意書

　　　年　　　月　　　日
 
うるま市長　様 
創業支援等事業者　様 
　住所 　 
電話番号  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）

私は、うるま市が経済産業省関係産業競争力強化法施行規則第７条第１項の規定に基づく証明を行うに当たり、下記の事項について同意します。

記

１　私が受けた特定創業支援等事業の具体的な内容を確認するため、創業支援等事業者に対して、私の住所、氏名、電話番号及び支援の内容を提供することについて同意します。

２　創業支援等事業者が、私が受けた特定創業支援等事業の具体的な内容をうるま市に提供することについて同意します。

３　うるま市が私の創業の状況を把握するためのアンケート等を行うために、私の住所、氏名及び電話番号を活用することについて同意します。 

（支援を受けた創業支援等事業者）