Author: (株)ぎょうせい
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様式第24号(第20条関係)

石川地域活性化センター舞天館施設等利用料金減額・免除申請書

年　　月　　日　

　うるま市長　　様

商号又は名称　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
申請責任者名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり理由を付して、舞天館施設等利用料金の減額・免除をお願いしたいので、石川地域活性化センター舞天館条例第20条及び同施行規則第20条第2項の規定により申請します。

| 利用室名 | |
| 利用目的 | |

利用日時

年　　月　　日(　)　　　時から　　　時まで
　　　　年　　月　　日(　)　　　時から　　　時まで

| 減額・免除申請の理由 | |
| 減額率 | ％ |
| 正規の利用料金 | 円 | 減免額 | 円 | 減免後の利用料金 | 円 |
| 備考 | |
※以下の欄は記入しないでください。
| 決定区分 | 1　承認する　　　　　　2　承認しない |
| 承認しない理由 | |
| (承認条件)　　　　石川地域活性化センター舞天館条例及び同施行規則の規定を遵守すること。 |