様式第1号(第5条関係)

公園里親設立届

年　　月　　日　　　　

うるま市長　　　　　　　　　　様

里親	団体名及び代表者氏名	　	
	住所又は所在地	〒	
	連絡先(電話番号)	TEL　　(　　　　)　　　　―
FAX　　(　　　　)　　　　―
E-mail	
	活動開始日	年　　　月　　　日	
	活動回数	□　年　　　　 　回(草刈り)
(　月・　月・　月・　月・　月・　月／予定)
□　1箇月に　　　回(ごみ収集等)
□　1週間に　　　回(トイレ清掃)
□　1箇月に　　　回(　　　　　)	

活動する区域	公園等	名称	　	
	活動内容	

様式第2号(第5条関係)

公園里親制度活動者名簿

　　団体名　　　　　　　　　　　　

No.	氏名	性別	年齢	住所	備考(TEL)	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	
※　備考欄の電話番号は連絡用です。代表者など複数の方の記入をお願い致します。
様式第3号(第6条関係)

合意書

　　　　　　　　　　　　とうるま市とは、うるま市公園等里親制度実施要綱第6条の規定に基づき、下記の事項について合意したことを証するため、本書2通を作成し、各自1通を保有する。
記
1　里親活動の公園等の名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　里親の役割
　①　公園里親制度及び公園愛護思想の普及
　②　公園内の清掃
　③　公園等の草刈り及び除草
　④　公園トイレの清掃
　⑤　公園等内危険箇所等の情報提供
　⑥　その他必要な活動

3　市の支援
　①　里親活動に必要な物品等の支給又は貸与
　②　ボランティア活動保険の加入手続
　③　里親活動の標示板の設置
　④　その他必要な事項

4　その他の事項
　①　里親は、毎月末までの公園里親活動報告書(様式第4号)を提出する。
　②　里親は、「うるま市公園等里親制度実施要綱」を遵守し、活動する。

5　特約事項

　　　　　年　　月　　日

里親名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　

うるま市みどり町一丁目1番1号　　　　
うるま市長　　　　　　　　　　印　　
様式第4号(第8条関係)
年　　月　　日
公園里親活動報告書

うるま市長　　　　　　　　　　様

里親　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度(　　月)の公園里親活動について、下記のとおり実施したので報告します。

記

　公園等名称：

草刈り等	参加者数	名	
	ごみ袋使用枚数	燃やせるごみ(草・木以外)　　　　　　　袋

燃やせないごみ　　　　　　　　　　　　袋	
　※　草刈り等は、年6回を限度とする。

トイレ清掃
(　　　　棟)	参加者数	累計　　　　　　　　　　名	
　※　トイレ清掃は週1回以上とする。

連絡事項等：

様式第5号(第9条関係)

公園里親変更・廃止届

年　　月　　日　　

うるま市長　　　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

変更内容	　	
変更前	　	
変更後	　	
変更・廃止理由	　	

様式第6号(第10条関係)

公園里親認定取消・停止通知書

年　　月　　日　　　

団体名
代表者　　　　　　　　　　様

うるま市長　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで公園里親合意書を締結した公園里親事業について、次の理由により認定の(取消・停止)しますので通知します。

記

1　里親公園名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　認定の(取消・停止)した年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　認定の(取消・停止)理由