様式第1号(第2条関係)
法定外公共物占用等	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	号
年　月　日	
　うるま市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
担当者(連絡先)　　
　条例第	4
5	条の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用等の目的	　	
占用等の場所	　里道　・　水路　・　その他(　　　)	
	場所	　	
占用等物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用等の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	占用等物件の構造	　	
工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	工事実施の方法	　	
法定外公共物の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	　	
　記載要領
　1	「許可申請
　協議」	「第4条
　第5条」	及び	「許可を申請
　協議」	については、該当するもの	
　　を○で囲むこと。
　2	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。	
　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には起点と終点を記載すること。
　　　「里道・水路・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　5　変更の許可申請にあたっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　6　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、書類名を記載すること。
様式第8号(第10条関係)

法定外公共物占用等工事着手届

年　　月　　日　

　うるま市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
占用者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり法定外公共物の占用に関する工事に着手するので、うるま市法定外公共物管理条例施行規則第10条の規定に基づきお届けします。

許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　う都維第　　　　　　号	
占用等の目的	　	
占用等の場所	　里道　・　水路　・　その他(　　　)	
	場所	　	
工期	年　　　　月　　　　日　　　　時から　　　　
年　　　　月　　　　日　　　　時まで　　　　	
工事区間	　	
路面の種別	コンクリート舗装　　　防塵舗装　　　その他
アスファルト舗装　　　砂利道　　　(　　　　)	
工事現場責任者及び連絡先	　	
交通処理対策	　	
　(注)　占用者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。

様式第9号(第10条関係)

法定外公共物占用等工事完了届

年　　月　　日　

　うるま市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
占用者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり法定外公共物の占用に関する工事が完成したので、検査くださるよううるま市法定外公共物管理条例施行規則第10条の規定に基づきお届します。

許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　う都維第　　　　　　号	
占用等の目的	　	
占用等の場所	　里道　・　水路　・　その他(　　　)	
	場所	　	
工事着手年月日	年　　　　月　　　　日　　　　時から　　　　	
工事竣工年月日	年　　　　月　　　　日　　　　時まで　　　　	
工事区間	　	
道路の復旧状況	　	
　(注)　占用者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。