様式第２号（第３の３　ロ）関係）

認定通路の関係権利者の承諾書
（当初・変更）

  １　　　　　建築基準法第４３条第２項第１号の認定申請

  ２  　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                                                                                    
  ３　管理者住所氏名　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
                                                                                    
  ４　認定通路の規模　　　　幅 員　  　　ｍ　、　　　延 長　　　　　ｍ

  ５　認定通路内の地名地番

  ６　そ　　　の　　　他　　　　別添道の図面のとおり

  　　上記のとおり認定申請を承諾します。尚、経年その他の理由により道の管理者が不在となった
場合、土地所有者として道の維持管理計画書を遵守継承します。	

承諾年月日
	
認定通路となる
 土地の地名地番

地目

地積
	
                権　利　者	

 実印

   　　住　所　　　	
 　　　氏　名