様式第３号（第３の３　チ）関係）

道 の 維 持 管 理 計 画 書

（ 当初・変更 ）

　　　　建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第４３条第２項第１号に規定する認定の
　　　申請に係る道の維持管理計画は、下記のとおりです。

      　平成　　年　　月　　日
  　　　　　　　　　                   　　　　　　住　所                           
                                      　　 申請者
                                                   氏　名 　       　     　　　　　　  印

道の維持管理者住所氏名

                                            電話	

申請部分の地名地番	

	

道　の　規　模	
 　　 幅員　　　　　ｍ、　　　延長　　　　　ｍ　　	
（１）道の維持管理方法（ 自己管理・委託管理・地方公共団体へ譲渡 ）

	
（２）道の交通規制（ 有・無 ）、有の場合の詳細

	
（３）既存の道の管理者との協議について（道を延長する場合に限る）

（４）経年その他の理由により管理者不在となった場合の対応方法