様式第１８号（第１６条関係）
消防活動阻害物質の貯蔵・取扱（開始・変更・廃止）届出書
年　　月　　日
　うるま市消防長 　様

届出者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　番）

次のとおり消防活動阻害物質の貯蔵又は取扱いを（開始・変更・廃止）するので、うるま市火災予防条例施行規則第１６条の規定により届け出ます。	
貯蔵又は取扱いの場所	地名番地	　	
	名称	　	
種類及び最大数量	種類	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等、特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
貯蔵又は取扱いの責任者	　	
その他必要な事項	　	
※受　付　欄	※経過欄	
　	　	
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　貯蔵又は取扱いの場所の見取り図を添付すること。