様式第２号の６(第９条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　年　　月　　日
防火管理講習修了証再交付申請書

うるま市消防長　　様　

申請者
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
フリガナ		生年月日	　年　月　日	
氏名				
現住所	〒
℡　　　（　　　　）　　　　　　　	
講習	種別	□　甲種防火管理新規講習　　　□　乙種防火管理講習
□　甲種防火管理再講習	
	受講日	年　月　日	修了証番号	第　　　　号	
申請の理由	□　亡失　　□　滅失　　□　汚損　　□　その他	
		
【本人確認】　□運転免許証 　□健康保険証　□その他（　　　　　　　　　　）
【交付方法】　□直接交付希望 　　□郵送希望	
再交付申請により防火管理者交付台帳と照合の結果、　　　　年 　月 　日 防火管理（甲種新規・甲種再・乙種）講習を受講し、修了証を交付した者に相違ありません。

職 　　　氏名　　　　　　　 ㊞	
※受付欄	※経過欄
	課長	
係長	
係	

	

	再交付　　
年　月　日

手数料　　　　　　円	
				
備考 １　この申請は、本市が開催した講習会を修了し、修了証の再交付が必要な方に限ります。（過去に本市が案内し、中部消防長会が開催したものを含みます。）
　　 ２　申請者は、太枠内のみ記載してください。
３　郵送希望の方は、身分証明書の写しと修了証返信用封筒及び手数料納付書送付用封筒（切手貼付、送り先住所記入）、計２通の同封を忘れずにお願いします。
４　委任状（本人以外の方が申請される場合に限り必要です。様式は問いません。）