様式第１１号（第４３条関係）
（表）
	※火災番号　　　　－	
不動産・動産り災申告書

申告日　　　年　　月　　日　
うるま市消防長　様

申告者住所　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話
（法人の場合は、名称・代表者の氏名）
占有者・管理者・所有者・その他（　　　　　　）	
り災年月日	　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
り災物件の所在地	うるま市	
建物名称		
	建物の用途　	
	世帯	世帯	人員	人	
り災建物の
構造・規模	建築面積	㎡	地上　　　　階	
	延べ面積	㎡	地下　　　　階	
	構造	造　　　　　　葺き	
り災前
建物経過	建築年月	　	修繕年月	　	
	建築金額	　円	修繕金額	　円	
	購入年月		増改築年月	　	
	購入金額	　円	増改築金額	　円	
	備考	
世帯員	氏名	年齢	性別	氏名	年齢	性別	

							
火災保険契約	保険会社名	保険の種別	契約年月	契約保険金額	
	　	動産・不動産	　	　	
	　	動産・不動産	　	　	
	　	動産・不動産	　	　	
り災後の連絡方法	住所
名称
電話	
備考　不明な点は、記載要領をご一読ください。

（裏）

動　産（家財・その他） でり災したもの	
品名	数量	り災の別	購入金額	経過年数	耐 用
年 数	残存率	査定額	
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
　	　	焼・消・爆	　	　		　		
（備　考）
１　この申告書は、消防法第３４条によって提出を求めるものです。
２　火災によるり災証明書を発行する場合、この申告書が提出されていると早く発行することができます。
３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
４　この申告書は、建物１棟ごと、世帯ごとに使用してください。
（記載要領）
１　占有者・管理者・所有者・その他（　）は、り災物件と申告者との関係であてはまるものを○で囲んでください。
２　建物の用途の欄は、住宅、店舗、倉庫、物置、作業場又は工場のように使用されている用途を記入してください。
３　り災の別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
（１）「焼」燃えるもの、熱で侵されたものなど
（２）「消」消火するために、こわれたもの、ぬれたもの、よごれたものなど
（３）「爆」爆発現象により、建物の損害が発生したが焼き損害がなかったものなど。
４　太枠内は、消防側記載しますので、記入しないでください。