様式第１２号（第４３条関係）
	※火災番号　　　　－	
車両・船舶・航空機り災申告書

申告日　　　　年　　月　　日　　　
うるま市消防長　様
届出者住所　
氏名　　　　　　　　　　　
電話
（法人の場合は、名称・代表者の氏名）
占有者・管理者・所有者・その他（　　　　　　）	
り災年月日	　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
り災物件の所在地	　	
り災物件と申告者との関係	占有者　管理者　所有者　その他（　　　　　　）	
車両・船舶・航空機・林野	運転手・船長・機長の
氏名・生年月日	年　　月　　日
（　　歳）　　	車・船・航空機の
名称・年式	
（　　　　cc・t）	
	車両・船舶・航空機の
種別等	　	車体番号
車両番号	　	
	購入（建造）年月日	　	国籍
（船舶・航空機のり災時のみ記入）	　	
	購入（建造）金額	　円	林野焼損面積	a	
物件（本体）焼損状況・箇所	　	
り災の程度	物件名	数量	り災の別	損害見積額	
	物件本体	　	焼き・消火・爆発	円	
	積荷	　	　	焼き・消火・爆発	円	
		　	　	焼き・消火・爆発	円	
		　	　	焼き・消火・爆発	円	
		　	　	焼き・消火・爆発	円	
		　	　	焼き・消火・爆発	円	
		　	　	焼き・消火・爆発	円	
		　	　	焼き・消火・爆発	円	
火災保険	保険区分	保険会社名	契約年月	契約保険金額	
	物件本体	　	　	万円	
	積荷	　	　	　	万円	
		　	　	　	万円	
備考　１　この届出書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めているものです。
　　　２　この届出書は、り災した日から７日以内に提出してください。
　　　３　り災程度欄に記入しきれない場合は、同内容を別紙で添付してください。
４　り災の別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
（１）「焼き」燃えるもの、熱で侵されたものなど
（２）「消火」消火するために、こわれもの、ぬれたもの、よごれたものなど
（３）「爆発」爆発現象により、建物の損害が発生したが焼き損害がなかったものなど。
５　※印の欄は、記入しないで下ください。