様式第４号(第17条関係)
点検結果報告等改修(計画)報告書
年　　月　　日　　

　　うるま市消防長　様

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　―　　　　　　―　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日、提出しました点検結果報告書について、指示のあった内容は、下記のとおり実施します。
記	
報告書の種別	□防火対象物点検結果報告書　□消防用設備等点検結果報告書
□防災管理点検結果報告書	
報告書の日付等	　　　　年　　月　　日　　　　　受付番号　　第　　　　　号	
報告書の内容	年月日	備考	
点検項目設備名	不備・不良内容	改修予定	改修済		
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※受付印	※経過欄	
	　	
備考　１　報告書の種別欄中、該当する事項の□にチェックしてください。
　　　２　報告書内容欄に記載しきれない場合は、別紙に記載して添付してください。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。