様式第３号(第13条関係)
自衛消防訓練届出書
年　　月　　日

　　　　　消防署長　様

管理権原者又は防火・防災管理者
職氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　	
事業所の名称		用途		
事業所の所在地	うるま市	
実施日時	年　　月　　日（　　）　　時　　分から　　時　　分まで	
訓練根拠	□防火管理に係る消防計画　　　□防災管理に係る消防計画 	
災害種別	□ 火災　□ 地震・津波　□ 風水害　□ その他（ 　　　　　　　）	
訓練種別	□ 消火訓練　□ 通報訓練　□ 避難訓練　□ 総合訓練　　
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
訓練担当者名	
(電話　　　　　　　　　　　　）	参加予定人員	名	
消防職員派遣の要否
及び派遣車両の種別	□要
□否	□ポンプ車　□はしご車　□その他（　　　　　　　）
□訓練用水消火器　　本　　　　　　　　台数　　　台　　	
訓練概要	

	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

	

	
備考　１ □部分は、該当する個所に☑を入れてください。
２ 訓練概要に記入しきれない場合は、別紙でその他資料と併せて添付すること。
３ 総合訓練とは、通報訓練、消火訓練又は避難訓練等の訓練を一連の活動として組み合わせて行う訓練をいう。
４　通報訓練を行う際は、１１９番通報の事前に電話連絡を行うこと。
５ ※印の欄は、記入しないこと。