様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　　　　　消防長　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　－　　　　－

救命講習等申込書

うるま市消防本部応急手当普及啓発活動推進に関する実施要綱第５条の規定により、
□普通救命講習（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）　
□上級救命講習
□救命入門コース	
の受講を申込みます。	
（ふりがな）
氏名		性　　別	
		□男　□女	
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日　　（　　歳）	
住　　　　　所	
　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　－　　　－　　　　　	
勤務先等
（団体名）	名称
所在地　うるま市
電話　　　　－　　　－	
受講日時	年   月   日 （   ）
午前・後    時   分 ～    時   分	
実施場所		
受講人員		
※　該当する□には、レ印を記入してください。

上記の者から申込がありますので、実施してよいでしょうか。
※受　　付		※決　裁　欄	
		署長	警備係長	救急係長	課員