様式第１号（第４条関係）

傷病者搬送証明申請書

年　月　日　
うるま市消防長　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

下記について、傷病者搬送の証明を申請します。	
救急事故発生日時	年　　　月　　　日　　　覚知　　　　時　　　　分頃　　	
救急事故発生場所	　	
傷病者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日		
交付枚数	　　　　　　　枚	
使用目的		
備考　１　太枠内のみを記載ください。
２　代理人の場合は、委任状を添えて申請してください。
　
上記のとおり申請がありましたので、別紙のとおり傷病者搬送証明書を交付してよいでしょうか。
申請者確認	運転免許証、健康保険証、委任状、その他（　　　　　　　　　）	

証明書交付番号　う○消搬証第　　　号
受　付	手数料	署　長	救急係長	救急隊長	受理者	
	　　　　年　月　日納付

　　　　　　　　　円	　	　	　	　	

備考　手数料納付書の写しを添付すること。
　○傷病者搬送申請書の記載要領
申請者住所・氏名・電話	申請された方の住所、氏名、連絡先電話番号を記載してください。	
救急事故発生日時	消防署に来署時、確認後記載してください	
傷病者住所・氏名・生年月日	救急搬送された傷病者の住所、氏名、生年月日を記載してください。	
交付枚数	必要枚数を記載してください。※余分な枚数は交付しません。	
使用目的	傷病者搬送証明書の提出先を正式名称で記載してください。	
委任状	代理人に依頼する場合は、委任状を提出させなければならない。	
申請者確認	（１）　受理職員が必要事項を〇で囲むこと。
（２）　申請者の確認等は、次の区分に応じ、各書類の提示及び提出を求めること。 
ア　傷病者本人の申請は、運転免許証、旅券その他当該申請に係る本人であることを確認するに足りる書類 
イ　傷病者の配偶者、血族２親等内の血族及び同居親族の申請は、運転免許証、旅券その他当該申請に係る本人であることを確認するに足りる書類及び傷病者との関係を証明する書類 
ウ　代理人の申請は、傷病者本人確認書類の写し、当該申請に係る本人の委任状（④に該当する者からの申請の場合は、当該傷病者との関係を証明する書類）、代理人の資格を証明する書類の提出及び運転免許証、旅券その他代理人本人であることを確認するに足りる書類	
証明書交付番号	傷病者搬送証明書の記載要領により、番号を記入するものとする。