様式第5号
令和　　　年　　　日　　　日

うるま市教育委員会
教育長　　　　　　様
住　　　所
保護者氏名
電話番号
　　　　　　　　　　　
適応指導教室退級申出書

下記の者が退級したいので、届け出ます。

記

教室名
	さ　わ　や　か　学　級／い　し　か　わ　ル　ー　ム	
ふりがな
児童生徒氏名			
在籍校・学年組	うるま市立　　　　　　　　　　　学校・第　　　　学年　　　　組	
退級理由	

退級希望日 令和　　　　年　　　月　　　日