様式第1号(第3条関係)
年　　　月　　　日　

下水道排水設備指定工事店指定申請書

(新規・継続)

　うるま市長　　　　　様	
　	申請業者	ふりがな
商号	　	　	
		代表者	住所	電話番号　　(　　)　　　　		
			ふりがな
氏名	　	印		
		事業所所在地	電話番号　　(　　)　　　　		
　(添付書類)
　1　個人の場合は、精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者でないことを証する書類又は誓約書
　2　個人の場合は、破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書
　　類
　3　申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書又は登録原票記載事項証明書及び経歴書
　4　法人の場合は、申請者の登記事項証明書及び定款の写し
　5　事業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第2号)
　6　専属責任技術者名簿(様式第3号)
　7　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類