様式第5号(第4条関係)
年　　　月　　　日　
指定工事店証再交付申請書
　うるま市長　　　　　様	
　	申請業者	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　　号	　	
		指定工事店名
(商号)	　		
		代表者名	印　		
		事業所所在地	電話番号　　(　　)　　　　		
	【理由及び経過説明】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　(添付書類)
　　指定工事店証(損傷した場合)