様式第17号(第20条関係)
下水道敷占用許可(変更)申請書

年　　月　　日　
　　うるま市下水道事業
　　うるま市長　中村　正人　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　

　次のとおり物件を設置し、下水道敷を占用したいので、うるま市下水道条例第35条の規定により、関係書類を添えて申請します。	
占用場所	　	
占用目的	　	
物件名称	　	
占用期間	自　　　　年　　　月　　　日
至　　　　年　　　月　　　日	
　　　年間	
占用面積	平方メートル	長さ
幅	　　　　　　　メートル
　　　　　　　メートル	
工事期間	自　　　　年　　　　－月　　　　－日
至　　　　年　　　　－月　　　　－日	
　　　　　日間	
施工業者	住所	　	
	会社名	　	代表者	　	
物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
占用料	　	

許可に関する意見その他参考意見