うるま様式第１号（第３条関係）

　　年　　月　　日　
　うるま市長　　　　　　　様

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　

所在地

まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

うるま市で実施される地域再生法第１３条の３に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附として、下記のとおり寄附することを申し出ます。
なお、寄附時点において、本社所在地がうるま市外であることを申し添えます。

記
　１　活用を希望する事業分野（いずれかにチェックをお願いします。）
□　魅力ある安定した雇用の場を創出する事業
□　本市への新しいひとの流れをつくる事業
　　□　若い世代の結婚・出産・子育ての希望をかなえる事業
　　□　快適で安心して暮らせるまちをつくる事業

２　寄附申出額　　　　　　　　　　　　　円

３　法人名と寄附申出額の公表について（いずれかにチェックをお願いします。）
□　希望します。（法人名と寄附申出額）
□　希望します。（法人名のみ）
　　□　希望しません。

４　担当者連絡先
所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：	
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：	
メールアドレス：