様式第１号（第３条関係）

　　年　　月　　日　
　うるま市長　　　　　　　様

法人名

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　

所在地

まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

うるま市の　　　　　　　　　　　　　　　　を応援するため、下記のとおり寄附
を申し出ます。

記

１　寄附申出額　　　　　　　　　　　円

２　法人名と寄附申出額の公表について（いずれかにチェックをお願いします。）
□　希望します。（法人名と寄附申出額）
□　希望します。（法人名のみ）
　　□　希望しません。

３　次年度以降の寄附の意向について（いずれかにチェックをお願いします。）
　□　寄附をします。
　□　寄附をしません。
　□　未定

４　担当者連絡先
所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：	
住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：	
メールアドレス：	

※　寄附いただく額は、年度ごとの事業費の範囲内となります。
※　実際の寄附金の納付は、年度ごとの事業費の確定後となります。
※　寄附金の受領後、税額控除に必要となる受領証を送付いたします。
※　寄附を納付した日が属する事業年度において税額控除が適用されます。