平成　　　年　　　月　　　日
市民芸術劇場　様
課　長	係　長	係	

市民芸術劇場リハーサル室使用申込書

規則などを遵守し、下記の通り使用したいので申請します。
住所		
団体名		人　員	人	
代表者名		電　話		
申込者		電　話		
使用目的		
使用日時	平成　　 年 　　　月　 　　日　　曜日  　 時   　分～　 　時 　 　分	
	平成　　 年 　　　月　 　　日　　曜日  　 時   　分～　 　時 　 　分	
	平成　　 年 　　　月　 　　日　　曜日  　 時   　分～　 　時 　 　分	
	平成　　 年 　　　月　 　　日　　曜日  　 時   　分～　 　時 　 　分	
	平成　　 年 　　　月　 　　日　　曜日  　 時   　分～　 　時 　 　分	
本番使用ホール		
使用料金		
特殊設備使用		
備考	

	
※﷒　リハーサル室のみの使用申込は、市内利用者は１ヶ月前から、市外の利用者は２週間前からの受付になります。
※　リハーサル室使用券等は、券売機でお求めください。
　　１．施設使用料（３００円／１Ｈ）
　　２．冷房料（５００円／１Ｈ）
　　３．ピアノ使用料（５００円／１回４Ｈ以内）