様式第1号(第4条関係)
　	号	種	決裁区分	甲	乙	丙	丁	　	受付	
	市長	副市長	教育長	部長	課長	係長	係			
	　	　	　	　	　	　	　		　	

市民芸術劇場使用許可申請書

年　　月　　日　
　うるま市教育委員会教育長　様
	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	

　貴館の条例・規則及び注意事項を守り、次のとおり「市民芸術劇場(施設・設備)」を使用したいので申請します。	
施設名	　　　響ホール　　　　　　　　　　　燈ホール	
催物の名称	　	
催物の内容	　　音楽　伝統芸能　演劇　映画　講演　集会　音楽劇　舞踊　その他	
使用日時	年月日	曜日	入館	リハーサル	開演	終演	退館	使用料	
	本番・リハ	　	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	円	
	本番・リハ	　	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	円	
	本番・リハ	　	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	円	
	本番・リハ	　	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	円	
	本番・リハ	　	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	　時　分	円	
使用責任者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
一般問合せ先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　公開電話番号	
附属設備	　ピアノ(スタン・ベーゼン)　　反響板　　リハーサル室　　その他	
ビデオ撮影等	有・無	火気・スモークマシン等	有・無	
特別設備	有・無	展示・販売・募金	有・無	
関係者人数	人	延観客人数	人	
入場料金(最高額)	基本使用料	減額使用料	合計	
円	円	円	円	
　＊　各館の案内・注意事項等をご覧ください。その他の資料も自由にお持ち帰りできます。
　＊　入場料については確認資料(チラシ、チケット写し等)をご提出ください。事後提出は早めに！
　＊　入場料(最高額)は、当日券を含みますのでご注意ください。
　＊　公開電話番号は、催し物案内・ホームページ等で公開してもいい電話番号を記入してください。
　＊　公演３週間前までには、日程を予約して「打ち合わせ」終了してください。