様式第9号(第17条関係)
　	号	種	決裁区分	甲	乙	丙	丁	　	受付	
	市長	副市長	教育長	部長	課長	係長	係			
	　	　	　	　	　	　	　		　	

損傷・滅失届

年　　月　　日　

　うるま市教育委員会教育長　様
	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	

　次のとおり損傷・滅失したので届けます。	
損傷・滅失年月日	損傷・滅失箇所
(物件)	数量	　　　 損傷・滅失の内容又は程度