様式第5号(第8条関係)
　	号	種	決裁区分	甲	乙	丙	丁	　	受付	
	市長	副市長	教育長	部長	課長	係長	係			
	　	　	　	　	　	　	　		　	

きむたかホール使用取りやめ届・承認書

年　　月　　日　

　うるま市教育委員会教育長　様
	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	

　次のとおり使用を取りやめます。	
許可年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
取りやめの対象となる申請	催物名	　	
	施設名	きむたかホール　　リハーサル室　　ラウンジ　　ギャラリー	
	使用日	　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで	
使用取りやめの理由	　	
承認判定理由	　	
施設使用料	納付済額	還付請求額	キャンセル料金	
円	円	円	円	
　※使用日の前２９日以後の取りやめ届にかかる還付はありません。
　　＊上記のとおり、使用取りやめを(承認・却下)します。