様式第6号(第9条関係)
　	号	種	決裁区分	甲	乙	丙	丁	　	受付	
	市長	副市長	教育長	部長	課長	係長	係			
	　	　	　	　	　	　	　		　	

特別設備等使用申請・承認書

　年　　月　　日　

　うるま市教育委員会教育長　様
	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	

　特別設備を次のとおり設置したいので申請します。	
許可年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
対象となる申請	催物名	　	
	施設名	きむたかホール　　リハーサル室　　ラウンジ　　ギャラリー	
	使用日	　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで	
特別設備の種類	液晶プロジェクタ　　映写機　　ビデオカメラ　　音響機器　　その他	
業者名(技師名)	　	
持込日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
撤去日時	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
摘要
器具持込の場合は、その名称、規模、数量、設置場所等を記入してください。	　	
備考
(特別設備の略図)	　	
承認判定理由	　	
　※使用者は、特別設備の搬入・設置に際して、会館施設・設備を破損しないよう十分な対策を講ずること。
　　＊上記申請を(承認・却下)します。