様式第1号(第4条関係)
　	号	種	決裁区分	甲	乙	丙	丁	　	受付	
	市長	副市長	教育長	部長	課長	係長	係			
	　	　	　	　	　	　	　		　	

石川会館使用許可申請書

年　　月　　日　
　うるま市教育委員会教育長　様
	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	

　貴館の条例・規則及び注意事項を守り、次のとおり「石川会館(施設・設備)」を使用したいので申請します。	
施設名	　　大ホール　　研修室(1階)　　研修室(2階)　　ホワイエ　　リーハーサル室	
催物の名称	　	
催物の内容	　　音楽　伝統芸能　演劇　映画　講演　集会　音楽劇　舞踊　その他	
使用日時	年月日	曜日	入館	リハーサル	開演	終演	退館	使用料	
	本番・リハ	　	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	円	
	本番・リハ	　	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	円	
	本番・リハ	　	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	円	
	本番・リハ	　	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	円	
	本番・リハ	　	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	時 　分	円	
使用責任者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
一般問合せ先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　公開電話番号	
附属設備	　ピアノ(　　　　　　　　)　　反響板　　その他	
ビデオ撮影等	有・無	火気・スモークマシン等	有・無	
特別設備	有・無	展示・販売・募金	有・無	
関係者人数	人	延観客人数	人	
入場料金(最高額)	基本使用料	減額使用料	合計	
円	円	円	円	
　＊　各館の案内・注意事項等をご覧ください。その他の資料も自由にお持ち帰りできます。
　＊　入場料については確認資料(チラシ、チケット写し等)をご提出ください。事後提出は早めに！
　＊　入場料(最高額)は、当日券を含みますのでご注意ください。
　＊　公開電話番号は、催し物案内・ホームページ等で公開してもいい電話番号を記入してください。
　＊　公演３週間前までには、日程を予約して「打ち合わせ」終了してください。