様式第11号(第16条関係)

資料館施設、設備(損傷・滅失)届出書

令和　　年　　月　　日

　うるま市立(石川歴史民俗・与那城歴史民俗・海の文化)資料館
　　　　館長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機関・団体名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　代表者 　　　　　　　　　　　　

　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、資料館損傷、滅失届出します。

損傷・滅失内容		
損傷・滅失日時	　　　　年　　月　　日(　　　時)　～　　　　　　　年　　月　　日(　　　時)	
損傷・滅失処理	　	
備考