様式第4号(第8条関係)
資料館資料寄託申請書

令和　　　年　　月　　日　　

　うるま市立(石川歴史民俗・与那城歴史民俗・海の文化)資料館
　　
　　　館長　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 機関・団体名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、資料の寄託を申込みます。

記
種別		
作者名		
作品名		
制作年月日		
附属品		
資料の所在地		
寄託期間	　　年　　　月　　　日　　～　　　年　　　月　　　日　　　　日間	
備考