様式第9号(第13条関係)

資料館使用許可取消し・変更申請書

令和　　　年　　月　　日

　うるま市立(石川歴史民俗・与那城歴史民俗・海の文化)資料館
　　　館長　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

機関・団体名　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　 　

電話　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、資料館を使用許可取消し、又は変更したいので申請します。

使用する施設		
許可年月日	　　　年　　月　　日(　　　時)　～　　　年　　月　　日(　　　　時)　　　日間	
変更内容	施設	　	
	年月日	　　　年　　月　　日(　　　時)　～　　　年　　月　　日(　　　　時)　　　日間	
取消し理由	　	
備考