別記様式第１号（第４条関係）
小規模工事等契約希望者登録申請書

 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

  うるま市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　

　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　
（登記印・登録印）

　契約希望者の登録をしたいので、うるま市小規模工事等契約希望者登録要領第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記
住所又は所在地	うるま市	
商号又は名称	（ふりがな）	
		
代表者の職氏名		
電　話　番　号		
ＦＡＸ番号		

　登録を希望する工事の種類（5種類以内）　
	希望する工事の種類	技術者資格等の名称	経験年数	

 １				

 ２				

 ３				

 ４				

 ５				
　技術者資格等を必要とする工事を希望する場合は、当該技術者資格等を有する場合
に限ります。この場合、その技術者資格者証等の写しを添付してください。