様式第15号(第19条関係)
物件設置(変更)許可申請書

年　　月　　日　　
うるま市下水道事業
うるま市長　中村　正人　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり物件を設置(変更)したいので関係書類を添えて申請します。	
物件設置場所	　	
物件名称	　	
設置目的	　	
変更事由	　	
物件設置期間	自　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
至　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
工事期間	自　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
至　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
施工業者	住所	　	
	会社名	　	
	代表者	　	
物件管理	住所	　	
	管理方法	　	
整理完結	年　　月　　日	水道	専用　　　共用　　　栓　　第　　　　　号	

調査事項