様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　
　うるま市長　中村　正人　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　
石川多目的ドーム使用取りやめ届

　
　　　　　年　　月　　日付けで申請した石川多目的ドームの使用を下記の理由により取りやめます。

　
記

1	使用年月日	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
2	取りやめの理由	　

※　使用許可書(使用変更の許可を受けた者は、当該変更許可書)を添付すること。