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トップページ企画部新型コロナワクチン接種推進室 > 新型コロナワクチンの間違い接種について(お詫び)

新型コロナワクチンの間違い接種について(お詫び)

最終更新日:2022年06月20日

 市内の個別医療機関において、保管方法を誤った新型コロナワクチンを使用した接種が実施されていたことが確認されました。
 今後、当該被接種者に対して速やかに通知をし、抗体検査により、ワクチン接種などで抗体が得られたかどうかの確認をしていくこととしております。また今回の件に関しましては、市民の皆様、関係者の皆様に多大なご迷惑とご心配をおかけしておりますことを深くお詫び申し上げます。

事案の概要

  冷蔵配送したワクチンを再冷凍保存し、そのワクチンを接種に使用しており、薬事添付文書及び厚生労働省の『新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き』等においても「冷蔵配送したワクチンの再凍結は厳禁」とされていますので、間違い接種となっております。
 

経緯及び状況について

  令和4年6月2日に市内医療機関へ追加でワクチンを配送した際、保管方法について確認したところ、「-20℃で冷凍している」との説明を受けました。再度状況を確認したところ、「接種開始当初から同様の保管方法で接種を行っている」と回答を受け、再凍結ワクチンを接種していたことが判明しました。
 同日に間違いである旨を医療機関へ伝え、保管方法等の修正を指導するとともに、他の医療機関においては、間違った保管方法は行っていなかったことを確認しています。

●再冷凍保存を行っていた期間
 令和3年4月24日~令和4年6月2日 
●再冷凍したワクチンを接種した回数及び人数
 1回目接種:1,747回
 2回目接種:1,749回
 3回目接種:1,023回 延べ:4,519回

 接種人数:市民(2,149人)、市外住民(122人)

●小児用ワクチン(5~11歳)については、適切な保管方法で接種を行っていることを確認しております。
 

原因について

 医療機関到着時に、ワクチンがまだ凍っている様子であったので、冷凍で配送されていると思い再冷凍保存したとのことです。
 

今後の対応

 本事案で用いられたワクチンについて、本市からファイザー社に照会したところ、「今回ご報告いただいた内容に基づき社内で検討した結果、これまで実施した品質関連の試験結果等を踏まえ、本ケースにおいてはワクチンの品質に大きな影響があった可能性は低いと考える」との報告を受けていますが、『新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き』等で再冷凍は厳禁とされていることを踏まえ、本市としましては、ワクチン接種された方全員に通知をし、希望者へ抗体検査を実施します。また、検査結果等に基づいて専門機関と相談しながら、ワクチン接種を検討します。通知が届いた方は、同封されている書類をご確認の上、専用のコールセンターでご予約をお願いします。

●通知発送日:令和4年6月20日(月)※検査費用は無料となっております。
  

再発防止策

  職員等により実施確認及び指導、ワクチン取り扱いの注意事項を医療機関がワクチン受け取り時に毎回確認できるようチェック表を使った仕組みを導入し、再発防止を図ります。
 

このページは企画部 新型コロナワクチン接種推進室が担当しています。

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