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第三者行為(交通事故等)による市町村への届出

最終更新日:2016年05月09日

※ 第三者行為(交通事故等)により介護サービスを受ける場合、市町村への届出が必要です。

第三者行為(交通事故等)求償とは

  介護保険の被保険者の方は、交通事故などの第三者行為によって身体等の状態が悪化した場合でも介護保険サービスを受
 けることができます。
  ただし、介護保険サービスの提供にかかった費用は、加害者が負担するのが原則ですので、市町村が一時的に立て替えた
 あとで加害者へ請求することになります。
  市町村が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、平成28年4月1日から介護保険の第
 1号被保険者の方が、交通事故等の第三者行為を起因として介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要となりました。
  交通事故等により要介護状態になった場合や、身体等の状態が悪化した場合は、うるま市役所福祉部介護長寿課へ提出を
 お願いします。

  また、介護保険では、介護保険法第21条第1項の規定に基づき、第三者の行為が原因により行った保険給付額を限度と
 して、保険者(うるま市)は、被保険者が第三者(加害者)に対して有する損害賠償の請求権を取得(請求権の代位取得)する
 とされています。
  このように、第三者が起こした行為が原因で、保険者が受けた損害を填補するための求償行為を「第三者行為による求償」
 といいます。

 

平成28年4月1日より、第三者行為の届出が義務化になりました

  交通事故等の第三者による不法行為(以下「第三者行為」という。)による被害に係る求償事務の取組の強化のため、
 介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)の改正により、平成28年4月1日より、第三者行為により介護保険給付
 を受ける場合、第1号被保険者は保険者(うるま市)への届出が義務
となりました。

 

第三者行為の届出義務化等に係る留意事項

 ・ 介護保険最新情報Vol.540 第三者行為の届出義務化等に係る留意事項
 

第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ&Aの改正について

 ・ 介護保険最新情報Vol.541 第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ&Aの改正

 Q&Aの内容は下記のとおりです。(介護保険最新情報Vol.541より抜粋)
 
 1 損害賠償の代位取得について
No. 問い 回答
1 交通事故など第三者の行為によって保険給付を行
った場合に、損害賠償請求権を代位取得するため
の要件は何か。

 交通事故等により、要支援・要介護状態となった者に対し、損害賠償
義務の履行前に保険給付を行った場合、介護保険法(以下「法」という。)
第21条第1項により、市町村は、給付の価額の限度において損害賠償
請求権を被保険者から代位取得する。
その要件としては、
① 給付事由が第三者の行為によって生じたこと
② 当該事故に対して既に保険給付を行ったこと
③ 当該被保険者の第三者に対する損害賠償請求権が現に存在している
ことの3つが必要である。
 この場合、損害賠償請求権の代位取得は、市町村の取得の意思表示や、
第三者に対する通知又はその承諾を求める行為を要せず、法第21条第1
項の規定により法律上当然に行われるものである。(ただし、損害賠償請
求権を取得したことについては、通知することが望ましいと考えられる)
 
2
被保険者と加害者とでいまだ示談が成立していな
い状況においても、市町村は、独自に加害者
(又は損害保険会社)に対して請求を行ってもよ
いか。
また、示談成立後であっても、示談の内容にかか
わらず、示談成立前に実施した保険給付について、
請求を行うことは可能か。
 
問1のとおり、示談成立前に行われた保険給付分については、示談が成立
しているか否かに関わらず、また、その内容に関わらず、第三者への請求
が可能であり、市町村は、保険給付実施分に係る賠償額を請求することが
できる。
市町村が保険給付を実施した後に示談が成立した場合であっても、示談成
立以前の保険給付に関しては、法第21条第1項に基づき、市町村は損害
賠償請求権を当然に代位取得しているので、保険給付額について請求する
ことが可能である。
3 交通事故等において、被保険者にも過失割合があ
る場合には、代位取得する損害賠償請求権はどう
なるのか。

市町村が法上当然に代位取得している損害賠償請求権は、本来は被保険者
と加害者との間で合意された過失割合によって影響を受けるものではない
が、被害者にも明らかに過失が認められるときは、これを減額して差し支
えない(例えば被害者と加害者との間で過失割合が5:5とされた場合、
これに応じて請求額を5割に減額しても差し支えない)。
 
4
市町村が損害賠償を請求する際には、高額介護サ
ービス費の支給額についても、請求することがで
きるのか。
 
請求の範囲については、法第21条第1項により、給付の価額の限度にお
いて代位取得するので、高額介護サービス費を既に給付していれば、当該
給付についても請求することが可能である。

 2 保険給付の免責について
No. 問い 回答
5 示談が成立した後は、どのように保険給付を実施
すべきか。

示談が成立した場合、損害賠償請求権は、この示談金の価額が限度とな
り、その後、これを超える保険給付がある場合であっても、請求権を代
位取得することはできない。また、示談金を受けたときは、その後の介
護サービスについては、市町村は、法第21条第2項の規定により当該
示談金の価額を限度として、給付が免責されることとなり、示談金を超
える金額については保険給付を行わなければならないこととなる。
 
6 示談の内容によって、免責される保険給付の範囲
はどのように変わるのか。

示談において介護分の賠償額が明確にされている場合(※)には、介護
保険サービスの総額(保険給付分と自己負担分の総額)が賠償額に達す
るまで給付の責を免れることとなる。一方、示談において介護分の賠償
額が明確にされていない場合には、市町村と被保険者との個別の協議に
よることとなってしまうことから、支払われる賠償額のうち、介護分の
額やその算出根拠が明確になるよう、市町村も可能な限り示談前に被保
険者と相談することにより、あらかじめ適切な示談内容となるよう留意
することが肝要である。
示談の際に今後の介護費用を算定するに当たっては、例えば、在宅サー
ビスを受ける場合にはケアプラン(居宅介護サービス計画)を基に算定
し、施設サービスを受ける場合には1日当たりの介護報酬額を基に算定
する等の方法が考えられる。
(※)以下のような示談が考えられる。
示談額○○円(うち将来の介護費用○○円)
(サービス月額(10割分)○○円×12×平均余命○年)
7 被保険者に過失があるなどの理由で、被保険者が
賠償額を軽減して示談を結んだ場合、市町村が免
責される給付額も軽減されるのか。

賠償額の決定において、被害者の過失を斟酌して賠償額を軽減(過失相
殺)した場合、市町村が免責される額は、損害賠償金を限度とすること
から、軽減される こととなる。
なお、被保険者が低額な示談を結んだ場合であっても、その額を超える
額については保険給付しなければならないこととなるが、その示談が例
えば介護費用の1割分のみを賠償するものとして結ばれた場合などには、
錯誤による無効を主張し得ると考えられる。
 

 3 事例の発見方法について
No. 問い 回答
8 介護保険についても国民健康保険と同様、給付事由
が第三者の行為によって生じたものであるときには
被保険者に届出の義務化が課されるようになったが
どのような方法で事例を発見することが考えられる
のか。

 事例の発見方法としては、以下のような方法が想定される。
 ① 被保険者からの届出
 ② 要介護認定申請時等における聞き取り
 ③ 医療保険者からの連絡(医療保険側で把握している第三者行為求償
の対象者に係る情報を介護保険部局でも把握出来るよう、平成28年度に
国保連合会システムを改修、平成29年度末を目途に順次運用開始予定)
 ④ 損害保険会社からの連絡
 ⑤ 介護サービス事業者や認定調査員等からの連絡
 ⑥ 要介護認定等に係る主治医意見書の特記事項欄の記載
したがって、被保険者への制度の周知、医療保険担当部局との密接な連携、
介護サービス事業者等からの情報収集などを行うことが早期の事例の発見
には有効である。
また、平成28年4月1日以降、被保険者による届出が義務化されたことに
伴い、被保険者への届出に関する周知を各保険者において適宜行って頂き
たい。
 

 4 保険給付額の増加について
No. 問い 回答
9
既に要介護被保険者で介護サービスを受けていた者
が第三者行為により保険給付額を増加させた場合、
どの範囲の保険給付まで市町村は損害賠償請求権を
代位取得することができるのか。

第三者の行為により保険給付額が増加したことについて、相当な因果関係
が認められる場合には、その増加分について請求を行うことができると考
えられる。
これは、要介護度が変化していなくても、第三者の行為に起因して保険給
付額を増加させた場合には、同様である。
 
10 示談が成立した後に、被保険者の要介護度が悪化し、
もしくはサービス利用量が増加した場合、当該保険
給付増についても、市町村は保険給付の責を免れる
こととなるのか。

示談成立後については、保険給付額の増額の有無にかかわらず、介護分の
賠償額(10割分)の9割まで、市町村は保険給付の責を免れることとなる。
ただし、将来の介護サービスの増加に対して、賠償額を増加させる旨の合
意があり、その介護サービスの増加が第三者の行為に起因するものであれ
ば、賠償額の増額の範囲内で免責額が増額することもあり得る。
なお、こうしたことから、示談の締結に際し、市町村も被保険者に、将来
の介護サービスの取扱いについて明確にするなどの助言を行うことも考え
られる。
 

 5 事項との関係について
No. 問い 回答
11 法第21条第1項により代位取得した損害賠償請
求権の時効は、いつから進行し時効期間は何年か。

法第21条第1項の損害賠償請求権の代位取得については、その性質上、
一般私法上の債権であることから、民法第724条(損害賠償請求権の
消滅時効)の規定が適用され、その消滅時効は、被保険者が第三者から
被害を受けたこと及び加害者を知った日の翌日から3年で成立するもの
と考えている。
 

  ・第三者行為求償事務の流れ(フロー図)

  ・第三者行為求償事務の注意点

第三者行為による介護の必要が生じた場合の被保険者側の手続き

  1 提出書類
    ・第三者行為による傷病届出書
    ・交通事故証明書(自動車安全運転センター 沖縄県事務所〔TEL 098-840-2822〕にて発行します)
    ・事故発生状況報告書
    ・念書兼同意書
    ・誓約書
     
   
     ※第三者行為による求償事務は、被保険者が上記書類をうるま市へ提出することにより開始されます
     ※交通事故証明書をお持ちでない場合は、必ず後日提出すること
     ※第三者行為が原因で介護保険給付を受けることになった場合、上記書類等は速やかに提出願います

  2 提出先
    ・うるま市役所 福祉部 介護長寿課
     〒904-2292 沖縄県うるま市みどり町一丁目1番1号(うるま市役所東棟2階)
            代表番号 098-974-3111(内線1133)

            直通番号 098-973-3208

  3 その他
    ・うるま市へ提出された書類に基づき、第三者側(加害者本人・損害保険会社等)とうるま市から委託された
     沖縄県国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行う。
     
     ただし、介護保険法第21条に規定される「損害賠償請求権」の範囲内の損害賠償交渉となる。

関連法令等

  介護保険法(抄)
   (損害賠償請求権)
  第21条 市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その
   給付の価値の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

  2 前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受け
   たときは、市町村は、その価格の限度額において、保険給付を行う責めを免れる。
  3 市町村は、第1項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険法
   第45条第5項に規定する国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)であって、厚生労働省令で
   定めるものに委託することができる。

  
介護保険法施行規則
  第33条の2 介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたもの
   であるときは、第一号被保険者は、遅延なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければ
   ならない。
  1 届出に係る事実
  2 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
  3 被害の状況

 
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このページは福祉部 介護長寿課が担当しています。

〒904-2292 沖縄県うるま市みどり町一丁目1番1号うるま市役所 東棟2階
TEL:098-973-3208   FAX:098-982-6041

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