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指定介護予防支援事業所の変更届について
うるま市指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則（抄）
（変更の届出等)
第3条：法第115条の23の規定による届出は、施行規則第140条の28第1項に掲げる事項の変更に係るものにあっては、変更届出書（様式第2号の4）により、事業の廃止、休止又は再開に係るものにあっては、廃止・休止・再開届出書（様式第2号3および2号の5）により、それぞれ行うものとする。
様式第2号の4：変更届出書（エクセル：22KB）
様式第2号の3：廃止・休止届出書（エクセル：22KB）
変更届添付資料一覧↓まずはこちら
様式等（付表や勤務体制状況一覧等）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2）（エクセル：30KB）
- 介護給付算定に係る体制状況一覧表（第1号2の2）（エクセル：37KB）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）（エクセル：29KB）
- 事業所の平面図（標準様式3）（エクセル：11KB）
- 誓約書（標準様式6）（エクセル：17KB）※必ず両面印刷してください。2シートあります！
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）（エクセル：12KB）
- 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（第2号の12）（ワード：50KB）
（留意事項）原本証明不要です。
8.地域包括支援センター名称・所在地変更届（様式第6号（第3条関係））（RTF：73KB）
9.個人情報の取り扱いに係る責任者および従業者に関する届け出（新規/変更）（特記仕様書第5号、第6号関係様式）（ワード：60KB）
10.個人情報等の秘密保持に関する誓約書（個人情報特記仕様書第8条関係様式）（ワード：56KB）
11.当該地域包括支援センターに勤務する職員一覧（様式第1号の2）と職員の経歴書（様式第1号の2）（ワード：70KB）
提出先
うるま市・福祉部・介護長寿課・介護給付係
〒904-2292
うるま市みどり町一丁目1番1号・東棟2階
電話番号：098-973-3208
FAX番号：098-982-6041
メール：kaigo-kyu
お問い合わせ先