国保の資格喪失後受診等による保険給付費（医療費）の返還について

保険給付費（医療費）の返還とは

うるま市国民健康保険（以下、「うるま市国保」という。）の資格を使用して医療機関等を受診した場合は、医療機関等の窓口で自己負担分（総医療費の3割分または2割分）の医療費を支払い、残りの医療費（総医療費の7割分または8割分、高額療養費、入院時食事療養費等）をうるま市国保が医療機関等に支払うことになります。

このため、職場の社会保険に加入したり、うるま市外に転出したこと等の事由により、うるま市国保の資格が喪失する状況にも関わらず、うるま市国保の資格確認書等を使用して医療機関等を受診した場合は、本来受診日において加入している健康保険の保険者等が負担するべき医療費を、うるま市国保が負担することになります。

この場合、うるま市国保が負担した医療費分（総医療費の7割分または8割分、高額療養費、入院時食事療養費等）は不当利得となりますので、民法第703条（※1）の規定により、うるま市国保に返還する必要があります。その他、世帯構成の変更や修正申告等により世帯の所得額が更正されて自己負担割合や限度額が変更になり、自己負担分の医療費に差額が発生した場合においても同様となります。

1民法第703条（不当利得の返還義務）

法律上の原因なく他人の財産または労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度において、これを返還する義務を負う。

どのようなときに保険給付費（医療費）の返還が発生するのか

医療費の返還が発生する事由については、主に以下のものが挙げられます。

〇会社に就職して社会保険に加入し、資格確認書等が手元に届く前にうるま市国保の資格確認書等を使用して医療機関等を受診した。

〇うるま市外に転出したが、転出先で加入する健康保険の資格確認書等の交付を受ける前に、うるま市国保の資格確認書等を使用して医療機関等を受診した。

〇職場の社会保険に加入したが、国保脱退手続きが必要なことを知らず、うるま市国保の資格確認書等を使用して医療機関等を受診した。

〇うるま市国保の資格確認書等を使用して医療機関等を受診した後に、さかのぼって職場の社会保険に加入または扶養認定を受けたため、うるま市国保の資格をさかのぼって喪失した。

〇職場の社会保険に加入したり、転出先の健康保険に加入した直後にマイナ保険証を使用して医療機関等を受診したところ、マイナ保険証内の健康保険情報がまだ新しい健康保険情報に更新されておらず、うるま市国保の資格情報のまま医療機関等を受診した。

〇世帯構成の変更や修正申告等により世帯の所得額が更正されて自己負担割合や限度額が変更になり、自己負担分の医療費に差額が発生した。（例1.自己負担割合が2割から3割に変更になった・・・割合差分（1割分）の返還発生）（例2.自己負担限度額区分がオ（35,400円）からエ（57,600円）に変更になった等・・・限度額差額分（22,200円）の返還発生）

保険給付費（医療費）の返還方法

1.うるま市国保の資格喪失後受診が判明すると、うるま市国保から世帯主に対して返還が生じた医療費の返還請求書及び納付書が発送されます。

2.世帯主は、返還請求された医療費を指定期日までにお近くの金融機関（ゆうちょ銀行を除く）等にて、納付書でお支払いください。

※支払いが困難な場合は、担当へご相談ください。

※返還金支払い後の領収書は、国保資格喪失後に加入した健康保険の保険者に療養費等の請求を行う際（後述）に必要となります。領収書は再発行できませんので、紛失しないようにご注意ください。なお、領収書を紛失した場合は、領収書に代わるものとして支払証明書を交付することができますが、交付申請手続き（手数料あり）が必要となります。

国民健康保険資格喪失後に加入した健康保険の保険者に療養費等として請求する方法

返還した医療費については、うるま市国保資格喪失後の診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に対して、受診日の翌日から2年以内に療養費等の請求を行えば、払い戻しを受けられる場合がありますので、手続きに関する詳細については、職場の健康保険担当や受診日時点で加入していた健康保険の保険者にご確認ください。

なお、療養費等の請求手続きを行う際に必要となる「診療報酬明細書（写し）」については、返還金の支払い確認がとれた後にうるま市国保から世帯主に対して発送します。（支払い後、発送するまでに1～2週間ほどかかります）

保険者間調整について

保険者間調整とは、うるま市国保が請求している医療費返還金の支払いが困難な場合に、国保と社会保険等の保険者間で直接医療費の調整をすることができる制度です。

保険者間調整の結果、調整可能な医療費については相手方保険者からうるま市国保に支払いされることになりますので、返還金をうるま市国保に支払う必要はありません。ただし、相手方保険者によっては保険者間調整に応じることができない場合があります。

保険者間調整制度の利用を希望する場合は、申請書類を提出する必要がありますので、下記の必要書類を揃えて手続きを行ってください。（郵送での手続きも可能ですので、郵送での手続きを希望する場合はご連絡ください）

＜保険者間調整の適用条件＞

〇診療日の翌日から2年以内の申請であること。

※申請期間には時効があり、時効を経過した分は自己負担となります。

〇うるま市国保資格喪失後に加入する健康保険の保険者が、保険者間調整に応じることができること。

〇その他、医療費等の内容によって条件がある場合があります。

＜手続きに必要な書類＞

〇うるま市国保から郵送された医療費返還金請求書および納付書

〇うるま市国保の資格喪失後に加入した健康保険の資格確認書等

〇本人確認資料（運転免許証、マイナンバーカード等）

※相手方の保険者が保険者間調整に応じることができない場合は、うるま市国保から郵送された納付書で返還金を支払う必要があります。（支払い後、国民健康保険資格喪失後、新たに加入した健康保険の保険者に療養費等として請求すると払い戻しを受けることができます）

※保険者間調整制度を利用した結果において、時効等の理由により調整ができない医療費が生じた場合、その医療費分の返還金は自己負担となりますので、その後に保険者間調整不可分の医療費返還請求書および納付書を郵送しますので、指定期日までにお近くの金融機関（ゆうちょ銀行を除く）等でお支払いください。

資格確認書等は正しく使いましょう

返還金額は、総医療費の7割～8割となるため、さかのぼる期間や療養の内容によっては高額となることがあります。このようなことを防ぐためにも、国保から脱退するときは、速やかに届け出（国保資格に関する届け出は、基本的に14日以内）を行い、新しい資格確認書等の交付を受けて医療機関等を受診してください。また、うるま市国保の資格を使用する際には、以下の点にご注意ください。

1.医療機関等を受診する際には、うるま市国保の資格確認書またはマイナ保険証（保険証として利用登録をしたマイナンバーカード）を提示してください。

2.就職や扶養認定を受けて職場の社会保険に加入したり、うるま市外へ転出する等の国保の資格を喪失する（した）場合は、その旨を医療機関等の窓口へお伝えください。

3.国保の資格を喪失する（した）場合は、速やかにうるま市国保の資格確認書を返却してください。

よくある質問

Q.国民健康保険税は支払ったのですが、保険税とは違うのですか？

A.保険給付費（医療費）返還金は、医療機関等の受診にかかる医療費のうち、国民健康保険が負担した医療費を請求するものですので、国民健康保険税とは異なります。

Q.職場の社会保険に加入したのですが、自動的に国民健康保険の資格が喪失されないのですか？

A.国保資格に関する手続きについては、基本的に届出（14日以内）が必要になりますので、職場の社会保険への加入に伴って自動的に国保の資格が喪失されることはありません。届出が遅れることで、国民健康保険税や医療費返還金に大きく影響を及ぼしますので、速やかに届出を行ってください。

Q.新しい資格確認書等が交付されるのに時間がかかったのですが。

A.国保資格喪失後に加入した健康保険の資格確認書等が交付されていなくても、その健康保険の資格を取得した日からは、うるま市国保の資格はなくなりますので、新しい資格確認書等が交付されるまでの期間にうるま市国保の資格確認書等で医療機関等の受診がある場合は、返還金が発生することになります。

Q.新しい資格確認書等ができるまでの間は、医療機関等を受診することができないのですか？

A.医療機関等の窓口で健康保険の切り替え手続き中であることをお話しください。その日は総医療費（10割分）を医療機関等に支払い、後日新しい資格確認書等を提示すると精算（総医療費の7割分または8割分等を払い戻し）してくれることがあります。また、医療機関等で精算できなかったときは、診療日に加入していた健康保険の保険者に請求することもできます。

Q.市外転出した後も知らずにうるま市国保の資格確認書等を使用してしまったのですが。

A.うるま市外に転出した後、転出先市町村で国民健康保険加入の手続きを行わなくても、うるま市から転出した日からは、うるま市国保の資格はなくなりますので、うるま市転出後にうるま市国保の資格確認書等で医療機関等の受診がある場合は、返還金が発生することになります。

Q.返還請求されるのはいつ頃ですか？

A.国保の資格喪失手続きから概ね3～4カ月後に、返還が生じた世帯の世帯主に対して返還請求書及び納付書を発送します。（医療機関からの報告時期や審査等により遅れる場合があります）

Q.医療証を持っているので医療機関等で医療費を支払っていません。それでもうるま市国保に返還する必要がありますか？

A.うるま市国保が返還請求する医療費は、自己負担分（総医療費の3割分または2割分）ではなく、うるま市国保が負担した医療費分（総医療費の7割分または8割分、高額療養費、入院時食事療養費等）となりますので、指定難病に関する医療証やこども医療証等の医療証を持っている方でも、国保負担分は発生していますので、返還する必要があります。

Q.医療費返還金の支払いをしなければどうなりますか？

A.指定期日までに医療費の返還がないときは、督促状や催告書を発送し、場合によっては法的措置をとることがありますので、期限内にお支払いください。一定期間支払いが遅れると、時効の関係で国保資格喪失後に新たに加入した健康保険の保険者に療養費等として請求することができなくなる場合がありますので、ご注意ください。

Q.国保資格喪失後に加入した健康保険では、うるま市国保に支払った分の払い戻しを必ず受けられますか？

A.ご加入の健康保険の保険者により取り扱いが異なりますので、国保資格喪失後の診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に直接お問い合わせください。時効等の理由により、払い戻しを受けられない場合もあります。