各種申請様式

国民健康保険課

• 委任状（PDF：94KB）国民健康保険専用
• 委任状（PDF：69KB）後期高齢者医療保険専用

資格関係

• 国民健康保険（加入）申請書（PDF：177KB）
• 国民健康保険（喪失）申請書（PDF：178KB）
• 資格確認書等紛失・再交付申請書（PDF：175KB）
• 健康保険等資格（取得・喪失）証明書（PDF：102KB）

保険税（料）納付証明関係

国民健康保険税・後期高齢者医療保険料・介護保険料共通様式です。

• 保険税（料）関係証明交付申請書（窓口申請用）（PDF：51KB）
• 保険税（料）関係証明交付申請書（郵送申請用）（PDF：108KB）
• 委任状・念書（PDF：85KB）（代理人や別世帯の方が申請する場合必要）

国民健康保険税関係

• 納税通知書等送付先変更届出書（PDF：143KB）
• 産前産後期間に係る軽減措置届出書（PDF：36KB）

国民健康保険給付関係

• 特定疾病認定兼療養受療証交付申請書（PDF：39KB）
• 療養費支給申請書（PDF：45KB）
• 出産育児一時金支給申請書（PDF：39KB）
• 葬祭費支給申請書（PDF：38KB）
• 高額療養費支給申請書（PDF：48KB）
• 第三者の行為による傷病届（PDF：37KB）
• 口座振替依頼書（PDF：41KB）

後期高齢者医療関係(給付関係）

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書（PDF：116KB）
• 委任状（PDF：23KB）高額療養費用
• 委任状（PDF：26KB）高額療養費以外用

後期高齢者医療関係(資格関係）

• 後期高齢者医療資格確認書交付申請書（PDF：32KB）
• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：68KB）被保険者証が1割の方
• 限度額適用認定申請書（PDF：38KB）被保険者証が3割の方
• 特定疾病認定申請書（PDF：66KB）
• 送付先変更届出書（PDF：64KB）
• 委任状（PDF：54KB）被保険者証等の交付用