医療費が高額になるとき（70歳未満の方の限度額適用認定証・高額療養費）

限度額適用認定証について

医療費が高額になる場合、被保険者証とともに「国民健康保険限度額適用認定証」を医療機関窓口に提示することにより、1か月分の医療費の支払いが自己負担限度額までとなり、後から高額療養費の請求をする必要がなくなります。高額な医療費の負担が予測される場合には、事前の申請が便利です。

担当窓口で「限度額適用認定証」の交付申請をして下さい。（住民税非課税世帯の場合には「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、自己負担限度額のほかに入院時の食事代も減額されます。）

外来窓口での支払いが自己負担限度額までになるのは個人単位で、医療機関や診療科ごとになります。
※保険税の滞納分がない世帯のみ申請ができます。滞納分がある場合には、申請はできません。
※申請月の初日からの認定となりますので、必要な人は事前に申請して下さい。診療月を過ぎてしまった場合は、後から高額療養費の請求をしていただくことになります。

マイナ保険証があれば医療機関・薬局での限度額適用認定証の提示が不要になります

^{※オンライン資格システム未導入の医療機関や薬局では引き続き限度額認定証の提示が必要な場合があります。}

マイナンバーカードを健康保険証（マイナ保険証）として利用すると、医療機関等にあるシステムで限度額適用の確認ができるため、「限度額適用認定証」を医療機関等に提示しなくても己負担限度を超える医療費の支払いが免除されます。
そのため、市役所での「限度額適用認定証」申請手続きが不要となりますので、マイナ保険証の利用をぜひご検討ください。

詳しくはこちらをご覧ください。
⇒マイナンバーカードの健康保険証利用について（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

限度額適用認定証の交付申請について

申請に必要なもの

1. 認定対象者の被保険者証
2. 保険税を納付したときの領収書
3. 申請者の本人確認資料（マイナンバーカード・運転免許証など）

申請先

• うるま市役所国民健康保険課（本庁舎東棟1階）国保給付係
• 各出張所（石川・勝連・与那城）の担当窓口

自己負担限度額と高額療養費について

高額療養費は、被保険者証を使用して医療機関等に支払った自己負担額（21,000円以上のものに限ります）を各月ごとに計算し、自己負担限度額（世帯単位）を超えた場合、その超えた分が支給されます。

70歳未満の方の自己負担限度額（月額）

区分	世帯内国保加入者の 旧ただし書所得合計（注釈1）	自己負担限度額
		3回目まで	4回目以降
ア	901万円超	252,600円＋(医療費-842,000円)×1％	140,100円
イ	600万円超901万円以下	167,400円＋(医療費-558,000円)×1％	93,000円
ウ	210万円超600万円以下	80,100円＋(医療費-267,000円)×1％	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯（注釈2）	35,400円	24,600円

（注釈1）旧ただし書所得とは前年の総所得金額と山林所得、株式配当所得、土地建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除額を差し引いた額です。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。

【基礎控除額とは】

（注釈2）住民税非課税世帯とは、世帯に属する世帯主（擬制世帯主を含む）及び被保険者のすべてが、その年度（4月から7月までは前年度）の住民税が非課税である世帯です。

（補足1）世帯区分の判定は、月の初日における世帯の状況により判断します。月の途中に加入者に変更があった場合、新たな区分は翌月初日より適用（新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日から適用）します。また、世帯内国保加入者に所得未申告者がいる場合は、最上位自己負担区分（ア）となります。
（補足2）過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合4回目以降（多数該当）の自己負担限度額になります。多数該当は、保険者ごとに計算する為、他の保険者に変わった場合は支給回数は通算されません。また、転居等によりこれまで世帯員だった方が新たに世帯主に変わっても支給回数は通算されません。但し、県内（国保）の住所異動で世帯構成が変わらない場合は通算されます。

高額療養費の計算について

• 歴月ごとの計算
  月の1日から末日までの受診について1か月として計算します。
  月をまたがって入院し、自己負担額を超えた場合でも、それぞれの月の支払い分が自己負担限度額を超えないときは、高額療養費は支給されません。但し、いったん退院して同一月内に同一の医療機関へ入院した場合は合わせて計算されます。
• 病院（入院・外来）や歯科は別計算
  診療報酬明細書（レセプト）は、医療機関ごとに計算されます。また、同じ医療機関でも入院・外来・歯科別に扱い、合算されません。
• 高額療養費の計算基準
  基準により計算した結果、1件あたりで21,000円以上の一部負担金のみが対象となります。
• 特別室料や入院時の食事にかかる負担額などは対象外
  医療機関等に支払った額のうち、入院したときの差額ベッド代、歯科での自由診療や材料差額診療などの保険診療外のもの、及び入院時の食事にかかる負担額などは、高額療養費の支給対象とはなりませんのでご注意下さい。
• 足し合わせて計算するもの
  院外処方で支払った薬局での一部負担金は、処方せんを出した医療機関等に支払った一部負担金と合わせて計算します。

高額療養費の申請手続きについて

高額療養費の申請が必要な方には、診療を受けた月から約6か月後に申請に必要な書類を郵送しますので、担当窓口にて手続きを行ってください。

高額療養資金貸付基金条例施行規則第5条の規定による貸付決定に係る審査基準の制定

【目的】

本基準は、高額療養資金貸付基金条例施行規則第5条の規定による貸付申請の決定について、うるま市行政手続条例第4条の審査基準を定めるものです。

【審査基準】

市長は、令和6年10月1日以降の規則第4条による申請に対する規則第5条の貸付けの可否の決定については、貸付不可の決定をするものです。

【高額療養費受領委任払実施規程】

令和6年10月1日から『高額療養費受領委任払制度実施規程』による運用を開始しております。うるま市国保加入者および医療機関様においては、同規程による申請を行って頂きますようご理解ご協力お願いいたします。

高額療養費受領委任払い制度

高額療養費受領委任払い制度とは

高額療養費の支給対象となる療養費の支払いが困難な方に対し、高額療養費として支給される金額をうるま市が直接医療機関等へ支払うことで申請者の経済的な負担を軽減するための制度です。

高額療養費受領委任払い制度の対象者

（1）被保険者が受けた療養について、高額療養費の支給を受ける見込みがあること。

（2）高額療養費の支払いが自己の資金のみでは困難であること。

（3）国民健康保険税を滞納していないこと。

（ただし、滞納していることにつき、特別な事情があると認められる場合を除く。）

手続きに必要なもの

（1）医療機関等からの請求書（1か月分）

（2）被保険者証（令和7年7月31日以降は、マイナ保険証または資格確認証）

受領委任払いの流れ

1.医療機関等より請求書（1か月分）の請求書を受け取ります。

2.請求書を持参し、国民健康保険課にて受領委任払制度の相談をします。

3.うるま市が受領委任の条件を満たした申請者に対し、受領委任払申請書兼同意書をお渡しします。

4.医療機関等で自己負担限度額をお支払いし、受領委任払申請書兼同意書を提出します。

5.医療機関等からうるま市へ受領委任払申請書類を提出します。

6.うるま市が医療機関等に支払額の通知をし、高額療養費該当分を支払います。

担当窓口

うるま市役所国民健康保険課（本庁舎東棟1階）国保給付係☎098-989-5347